El periodo peri natal, comprende la transición entre la vida intra y extrauterina. Al tiempo del nacimiento, es decir, en el trabajo de parto son diversas las situaciones que pueden poner en riesgo la integridad neurológica y la vida del bebé. En esta ocasión hablaremos del daño cerebral causado por un deficiente aporte de oxígeno (hipoxia) y/o aporte sanguíneo (isquemia), dando lugar a lo que se conoce como encefalopatía hipóxico-isquémica.
La hipoxia-isquemia puede ocurrir durante o inmediatamente después del trabajo de parto. Estas alteraciones en el aporte adecuado de oxígeno y sangre, no sólo lesionan al cerebro, sino también a otros órganos vitales como son pulmón, riñón y corazón. El daño cerebral resultante, dependerá del grado y duración de la falta de oxígeno. Ciertas áreas en el cerebro son más susceptibles que otras para resultar lesionadas por la hipoxia-isquemia. Por ejemplo, las fibras nerviosas mielinizadas de la región frontal que tienen proyección a las piernas, suelen ser más vulnerables; esto explica porqué muchos niños que sufrieron hipoxia peri natal cursan con incapacidad para mover sus extremidades inferiores (diaplejía espástica). Otras áreas del cerebro que pueden ser lesionadas son la sustancia gris, los ganglios basales, el tallo cerebral y ciertas células del cerebelo.
Entre las principales situaciones obstétricas que pueden desembocar en hipoxia-isquemia peri natal son:
- Desprendimiento prematuro de placenta.- Ya que la placenta es el órgano por medio del cual el bebé recibe aporte sanguíneo y de oxígeno.
- Ruptura Uterina.
- Infarto del cordón umbilical.
- Circular de cordón.- que tiene doble mecanismo de lesión, ya que a la vez que el cordón mismo se comprime, también “estrangula” al pequeño.
- Trabajo de parto prolongado y difícil (ya sea por desproporción entre el tamaño de la pelvis materna y la cabeza del bebé, posturas infrecuentes del niño(a), falta de tono muscular en el útero, etc.).
- Uso de medicamentos depresores del Sistema Nervioso Central (sedantes, barbitúricos, etc.)
- Aspiración de líquido amniótico o de meconio (contenido intestinal del feto que se elimina poco después del nacimiento). La aspiración de meconio puede producir colapso e infección pulmonar en el recién nacido.
Ahora bien, cuáles son los mecanismos por los cuales la hipoxia y la isquemia lesionan al cerebro de los pequeños? Existen varias respuestas a esta pregunta:
- Las células cerebrales que han sufrido un aporte deficiente de oxígeno y de sangre por minutos u horas, se hincharán como parte de un proceso inflamatorio, lo que da lugar al llamado edema cerebral.
- El edema cerebral, promueve la entrada a las células de sustancias como el glutamato (un neurotransmisor excitatorio).
- El glutamato a su vez, promueve la acumulación de calcio en las células y esto da lugar a una serie de eventos bioquímicos complejos que terminan en muerte celular neuronal.
Pero, qué sucede con los niños que sufrieron estos eventos de hipoxia-isquemia?
Algunos niños que sufrieron hipoxia o isquemia semanas o meses antes del nacimiento, pueden “verse normales” inicialmente, pero después presentarán retardo en el neurodesarrollo e incluso crisis convulsivas. En otros casos, los datos de deterioro neurológico son evidentes desde el nacimiento mismo, observándose micro-cefalia y espasticidad en forma generalizada.
Otras alteraciones neurológicas que se pueden observar en los niños recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica son: letargia e hipotonía (el síndrome del niño hipotónico conlleva un diagnóstico diferencial muy amplio), pérdida o disminución de los reflejos primitivos normales como son el reflejo de succión, prensión, búsqueda y el reflejo de Moro.
Pronóstico:
El pronóstico por supuesto estará siempre en relación con la severidad del daño.
Se ha calculado que los niños con grado leve a moderado de encefalopatía hipóxico-isquémica, tienen un 20 a 30% de probabilidades de presentar secuelas neurológicas tales como bajo desarrollo intelectual, parálisis de extremidades inferiores y/o crisis convulsivas.
Es muy común ver en la consulta neurológica cotidiana, muchos casos de pacientes con retardo psicomotor de grado variable, epilepsia y espasticidad como estados secuelares de una encefalopatía hipóxico-isquémica. En estos casos, lo que se puede ofrecer a los pacientes son: terapia física y aplicación de toxina botulínica para manejo de la espasticidad y el control de las crisis convulsivas por medio de fármacos antiepilépticos.
No obstante, como en todas las áreas Médicas, la mejor arma es la prevención. Al respecto, se recomienda el control prenatal riguroso mensual o más frecuente si el obstetra así lo determina; la atención del parto debe hacerse en un lugar debidamente equipado y teniendo disponible todo lo necesario en caso de complicaciones obstétricas como las mencionadas. Llevando a cabo estas medidas de prevención, disminuirían en gran manera los casos de hipoxia-isquemia al nacimiento.
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Neurología y Neurofisiología Clínica
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